2014年 9月 21日実施 甲状腺超音波検診申込書
申込日 年 月 日
ご依頼者（保護者）
| ふりがな | 性別女・男 | 生年月日(西暦）：年 月 日 | ||||
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| 氏名 | ||||||
| ふりがな | ||||||
| 住所 | ||||||
| Tel | メール | |||||
検診対象者
| 氏名 | 性別 | 生年月日 | 年齢 | 甲状腺検診の有無 | |
| ふりがな | 女・男 | 年 月 | 日 | 歳 | 無 ・ 有（ 回） |
| ふりがな | 女・男 | 年 月 | 日 | 歳 | 無 ・ 有（ 回） |
| ふりがな | 女・男 | 年 月 | 日 | 歳 | 無 ・ 有（ 回） |
検診希望枠のいずれかに○をご記入下さい（どちらでも良い場合は両方に○）
9/21 午前枠(10:45～12:15)希望
9/21 午後希望(13:45～15:45)
【備考】
- ・募集枠は午前
- 24名、午後 24名です。
- ・
- 当日は検診医から甲状腺スクリーニング検査（本検査）の意味などについて説明があります。できるだけ検診前の説明を受けるようお願いします。10時～10時半 もしくは 13時～13時半のいずれか。
- ・
- 応募が募集枠を超えた時点で締め切りとさせていただきます（ブログに締め切ったことを掲載します）。
- ・
- 検診時間枠が決まりましたら 8月 31日までにご連絡します。募集枠を越えた以降の応募の方には、連絡を差し上げません。
- ・
- 検診の対象は目安として５歳～21歳とします。
- ・
- この検診活動は医師・市民のボランティアで行っております。受診にあたってはお一人あたり千円程度のカンパをお願いしております。検診活動経費の一部となります。
- ・
- 受診される方は、検診の妨げにならないように、なるべく首周り・胸元のゆったりした服装をお願いします。
- ・
- 頂いた個人情報は通知・連絡にのみに使用します。学習会などへの案内を希望される方にはご連絡します。
連絡を 希望する ・ 希望しない
申込先 メール：e-take@mqb.biglobe.ne.jpFax：043-271-0317（メール/fax共に竹内宛）
甲状腺検診ちばの会：千葉市花見川区瑞穂 1-19-4 倉形方 070-5439-7432